סרקומות רטרופריטונאליות
אבחון, טיפול וניתוח 

מהי סרקומה?

​

סרקומה היא שם כולל לקבוצה נדירה ומגוונת של גידולים ממאירים המתפתחים ברקמות החיבור והרקמות הרכות, כגון שומן, שריר, כלי דם ועצבים, וכן בעצמות.

קיימים עשרות תתי־סוגים של סרקומה, השונים זה מזה בהתנהגות הביולוגית, בסיכון להישנות ובנטייה לשליחת גרורות. בין הסוגים השכיחים באזור הרטרופריטונאום נמצאים ליפוסרקומה (Liposarcoma) ו־ליאומיוסרקומה (Leiomyosarcoma).

זיהוי מדויק של תת־הסוג חשוב לתכנון הטיפול, משום שהגישה הכירורגית והצורך בטיפולים נוספים עשויים להיות שונים בין סוגי הסרקומה.

​

אבחון סרקומה רטרופריטונאלית

​

האבחון מתחיל בדרך כלל בבדיקת CT של החזה, הבטן והאגן, המאפשרת להעריך את גודל הגידול, מיקומו והיחס שלו לאיברים ולכלי הדם הסמוכים. במקרים מסוימים נעשה שימוש גם ב־MRI או בבדיקות הדמיה נוספות בהתאם למיקום הגידול ולשאלה הקלינית.

במרבית המקרים שבהם קיים חשד לסרקומה רטרופריטונאלית, מבוצעת ביופסיית מחט עבה (Core Needle Biopsy) בהכוונת הדמיה לפני קבלת החלטה טיפולית. מטרת הביופסיה היא לקבוע את סוג הגידול ולאפשר תכנון טיפול המתאים לתת־הסוג הספציפי.

לאחר השלמת הבירור, המקרה נדון במסגרת צוות רב־תחומי המתמחה בסרקומות, הכולל כירורגים, אונקולוגים, רדיולוגים ופתולוגים, ובמידת הצורך מומחים נוספים.

​

הטיפול בסרקומה רטרופריטונאלית

​

הטיפול נקבע בהתאם לתת־הסוג של הסרקומה, גודל הגידול ומיקומו, היחס לאיברים ולכלי הדם הסמוכים, וכן בהתאם לשאלה האם מדובר בגידול ראשוני או במחלה חוזרת.

במחלה מקומית הניתנת לכריתה, ניתוח הוא המרכיב המרכזי בטיפול. מטרת הניתוח היא כריתה מלאה של הגידול כיחידה אחת (en bloc), תוך הימנעות מקרע של הגידול במהלך הניתוח.

בחלק מהסרקומות הרטרופריטונאליות עשויה להידרש כריתה של איברים סמוכים יחד עם הגידול. ההחלטה אם לכרות כליה, חלק מהמעי, שריר, כלי דם או מבנים אחרים אינה זהה בכל מטופל ונקבעת בהתאם לסוג הסרקומה, האנטומיה והיקף המחלה.

טיפולים נוספים, כגון הקרנות או טיפול תרופתי, אינם נדרשים באופן שגרתי לכל מטופל. ההחלטה על שילובם מתקבלת באופן פרטני במסגרת הצוות הרב־תחומי ובהתאם לתת־הסוג, למאפייני הגידול ולמצב הקליני.

​

ליפוסרקומה וליאומיוסרקומה – מדוע סוג הגידול משנה?

​

שני תתי־הסוגים השכיחים של סרקומה רטרופריטונאלית הם ליפוסרקומה וליאומיוסרקומה, אך ההתנהגות שלהם עשויה להיות שונה באופן משמעותי.

​

ליפוסרקומה (Liposarcoma) מתפתחת מרקמת שומן ולעיתים עשויה לערב שטח נרחב ברטרופריטונאום ולהקיף או להיות צמודה לאיברים סמוכים. קיימים מספר תתי־סוגים, ובהם Well-Differentiated ו־Dedifferentiated Liposarcoma, וההבדל ביניהם משפיע על הסיכון להישנות ועל תכנון הטיפול.

​

ליאומיוסרקומה (Leiomyosarcoma) היא סרקומה שמקורה בשריר חלק וברטרופריטונאום עשויה להתפתח גם מכלי דם גדולים, לרבות הווריד הנבוב התחתון (IVC). דפוס ההישנות והנטייה לגרורות עשויים להיות שונים מאלו של ליפוסרקומה, ולכן גם תכנון הטיפול מותאם בהתאם.

​

ניתוח סרקומה רטרופריטונאלית

​

ניתוח של סרקומה רטרופריטונאלית עשוי להיות ניתוח מורכב ורב־מערכתי. הגידול יכול להיות צמוד לכליה, למעי, ללבלב, לטחול, לשרירים ולכלי הדם המרכזיים של הבטן, ולעיתים יש צורך בכריתה משולבת של מספר מבנים על מנת להסיר את הגידול בשלמותו.

לכן, תכנון הניתוח מבוסס על בחינה מפורטת של בדיקות ההדמיה, ההיסטולוגיה והיחסים האנטומיים של הגידול. במקרים מורכבים עשויים להשתתף בניתוח גם מנתחים מתחומים נוספים בהתאם לאיברים המעורבים.

היקף הניתוח אינו נקבע רק על פי גודל הגידול. תת־הסוג של הסרקומה, דפוס הגדילה שלה והיחס למבנים סמוכים הם חלק מרכזי בהחלטה על הגישה הכירורגית.

​

ניסיון קליני בסרקומה

​

ד״ר אייל מור הוא כירורג אונקולוגי המתמחה בניתוחי סרקומה וגידולים רטרופריטונאליים מורכבים. בין השנים 2022–2025 השלים התמחות־על בכירורגיה אונקולוגית של סרקומה ומלנומה ב־Peter MacCallum Cancer Centre במלבורן, אוסטרליה.

כיום הוא כירורג אונקולוגי ביחידה לכירורגיה אונקולוגית במרכז הרפואי שיבא ומרצה בכיר באוניברסיטת תל אביב. פעילותו כוללת טיפול בחולי סרקומה, ניתוחים רטרופריטונאליים מורכבים ומחקר בתחום הסרקומה והכירורגיה האונקולוגית.

ד״ר מור חבר ב־TARPSWG ‏(Transatlantic Australasian Retroperitoneal Sarcoma Working Group) ומשתתף בפאנל מומחים בינלאומי בתהליך Delphi לגיבוש המלצות קונצנזוס בתחום הניתוחים לסרקומה רטרופריטונאלית.

במסגרת פעילותו המחקרית הוא עוסק גם בפיתוח ובבחינה של מודלים תלת־ממדיים וטכנולוגיות מציאות רבודה (AR) לתכנון ולהדמיה של ניתוחים מורכבים.

​

מעקב לאחר ניתוח סרקומה

​

גם לאחר כריתה מלאה נדרש מעקב ארוך טווח, משום שסרקומות רטרופריטונאליות עלולות לחזור מקומית או להופיע באתרים אחרים.

תכנית המעקב מותאמת לתת־הסוג של הסרקומה, לדרגת הגידול, לטיפול שבוצע ולסיכון האישי להישנות, וכוללת בדרך כלל בדיקות הדמיה תקופתיות והערכה קלינית.

​

שאלות נפוצות על סרקומה רטרופריטונאלית

​

מהם התסמינים של סרקומה רטרופריטונאלית?

בשל מיקומו העמוק של הרטרופריטונאום, גידולים יכולים להגיע לממדים גדולים ללא תסמינים משמעותיים. כאשר מופיעים תסמינים הם עשויים לכלול כאב או תחושת לחץ בבטן, תפיחות בטנית, שובע מוקדם, ירידה במשקל או תסמינים הנגרמים מלחץ על איברים סמוכים.

​

האם כל גידול רטרופריטונאלי הוא סרקומה?

לא. קיימים סוגים שונים של גידולים וממצאים שיכולים להופיע ברטרופריטונאום. לכן חשוב לבצע הערכה מסודרת של ההדמיה ובמקרים המתאימים ביופסיה לפני קביעת האבחנה והטיפול.

​

האם צריך לבצע ביופסיה לפני ניתוח?

במרבית המקרים של חשד לסרקומה רטרופריטונאלית מומלץ לבצע ביופסיית מחט עבה בהכוונת הדמיה לפני תחילת הטיפול. הביופסיה מאפשרת לקבוע את סוג הגידול ולתכנן את הטיפול בהתאם. קיימים מצבים שבהם הגישה עשויה להיות שונה, ולכן ההחלטה צריכה להתקבל במסגרת צוות המתמחה בסרקומות.

​

האם תמיד צריך להוציא את הכליה יחד עם הסרקומה?

לא. היקף הניתוח נקבע בהתאם לתת־הסוג של הסרקומה, מיקום הגידול והיחס שלו לכליה ולאיברים סמוכים. בחלק מהמקרים כריתת כליה היא חלק מהניתוח, ובמקרים אחרים ניתן לשמר אותה.

​

האם ניתן לרפא סרקומה רטרופריטונאלית?

במחלה מקומית הניתנת לכריתה, הטיפול מכוון לריפוי והניתוח הוא המרכיב המרכזי בטיפול. הסיכון להישנות והפרוגנוזה משתנים באופן משמעותי בהתאם לתת־הסוג, דרגת הגידול, היקף המחלה וגורמים נוספים.

​

האם כל מטופל צריך הקרנות או כימותרפיה?

לא. אין טיפול אונקולוגי נוסף אחד המתאים לכל הסרקומות הרטרופריטונאליות. ההחלטה על הקרנות או טיפול תרופתי תלויה בסוג הסרקומה, מאפייני המחלה והמצב הקליני ונקבעת במסגרת דיון רב־תחומי.

​

מהי הדמיה תלת־ממדית וכיצד היא משמשת בניתוחי סרקומה?

ניתן לעבד בדיקות CT או MRI וליצור מהן מודל תלת־ממדי המציג את הגידול ואת יחסו לאיברים ולכלי הדם הסמוכים. ד״ר מור עוסק במחקר ובפיתוח של שימוש במודלים תלת־ממדיים ובמציאות רבודה לצורך תכנון והדמיה של ניתוחים מורכבים. טכנולוגיות אלו נמצאות בתהליך מחקר והערכה ואינן מחליפות את בדיקות ההדמיה ואת התכנון הכירורגי המקובל.

​

​

איך מתכוננים לייעוץ ולניתוח סרקומה רטרופריטונאלית?

​

לפגישה מומלץ להביא את בדיקות ההדמיה עצמן, לצד הפענוחים, תשובת פתולוגיה אם בוצעה ביופסיה, סיכומי טיפולים וניתוחים קודמים ורשימת תרופות. בחינת ההדמיה והפתולוגיה מאפשרת להבין את סוג הגידול ואת היחס שלו לאיברים ולכלי הדם הסמוכים.

תכנון ניתוח סרקומה רטרופריטונאלית נעשה בהתאם לתת־הסוג, כגון ליפוסרקומה או ליאומיוסרקומה, להיקף המחלה ולמצבו של המטופל. בייעוץ נדון במטרת הניתוח, באפשרות שיידרש להסיר איברים סמוכים ובמשמעות הצפויה של הפעולה. בהתאם לצורך מתקיימים בירור נוסף, הערכת מרדים ודיון בצוות רב־תחומי.

​

אשפוז והחלמה לאחר ניתוח סרקומה רטרופריטונאלית

​

היקף הניתוח משפיע על משך האשפוז ועל קצב ההחלמה. אין זמן החלמה אחיד: כריתת הגידול בלבד וכריתה הכוללת איברים סמוכים עשויות לדרוש תהליכי התאוששות שונים.

במהלך האשפוז מושם דגש על הקלה בכאב, חזרה הדרגתית לתנועה, התאמת התזונה ומעקב אחר תפקוד האיברים המעורבים בניתוח. לפני השחרור ניתנות הנחיות לטיפול בפצע, לפעילות בבית ולהמשך הביקורות, וכן פרטי קשר לפנייה במקרה של בעיה.

​

מעקב לאחר הניתוח ותוצאות הפתולוגיה

​

לאחר הניתוח נבחנת תשובת הפתולוגיה, הכוללת מידע על סוג הסרקומה, דרגתה ושולי הכריתה. הממצאים נידונים לצד מהלך הניתוח ובדיקות ההדמיה כדי לקבוע את המשך הטיפול והמעקב.

גם לאחר הסרה מלאה של סרקומה רטרופריטונאלית נדרש מעקב ארוך טווח. תדירות הבדיקות וסוג ההדמיה מותאמים לתת־הסוג של הגידול, לסיכון להישנות ולטיפול שבוצע. בפגישות המעקב מתייחסים גם להחלמה, לתזונה, לתפקוד ולחזרה לשגרת החיים.